*仅供医学专科东说念主士阅读参考

2例HER2阳性晚期患者的调节之路：探索不休，实践并行。

胃癌当作中国常见的恶性之一[1]，其死一火率虽在比年来因早筛、早诊及概括调节理念的鼓舞而有所下落，但仍占据寰球癌症死一火率的第2位。胃癌调节战略的延续探索与篡改对于改善患者预后，提高胃癌的糊口率至关焦虑。在此配景下，为推动我国胃癌诊疗的法式化诞生，加强不同区域医师间的造就换取，并促进消化说念肿瘤调节新理念的奉行，由中国老年学和老年医学学会全心筹备的消化说念肿瘤调节群众论坛，当令推出了“扰乱·胃来可期”—胃癌靶向调节全程处分调节理念优化面孔。该面孔旨在搭建一个专科的换取平台，聚焦于胃癌调节畛域的前沿进展，让医师们简略共享真确的法式化诊疗造就，为患者提供更精确、更灵验的调节，共同为提高我国胃癌诊疗水平、改善患者预后孝敬。

本期“扰乱*胃来可期”将共享2例HER2阳性晚期胃癌患者的全程诊疗经过，生机为临床诊疗实践提供参考。第一个病例由浙江大学医学院从属第二病院提供，第二个病例由南边医科大学南边病院提供。

病例先容

病例1：浙江大学医学院从属第二病院

一、基本情况

患者男性，63岁。

病史追溯：患者因“胃癌术后1年，腹壁升沉半月”于2023年3月30日就诊于我院。

手术切除：2022年2月，患者于外院行胃癌根治术，术后病理领导“胃窦小弯低-均分化腺癌，浸润至浆膜基层，脉管内癌栓阳性，淋捧场3/21阳性；免疫组化：微卫星沉稳型（pMMR），HER2 GC（3+），EBER（-）；术后分期：pT3N2M0（IIIA期）”。

扶助调节：术后至2022年8月2日，患者禁受“SOX化疗（奥沙利铂+替吉奥）+曲妥珠单抗”有筹算调节7个周期。

复发升沉：2023年3月18日，行腹壁结节细针刺活检领导“恶性肿瘤，琢磨胃癌升沉”，PET-CT领导“胃癌术后，右侧第10/11腋缘肋罅隙、右侧第11后肋旁、两侧腹壁腹肌罅隙及肌肉内多发稍低密度结节，FDG经受增高，琢磨升沉”。无病糊口期（DFS）：13个月。

住院查验：查体：ECOG：0分；腹壁结节处刺痛，NRS：2分（轻度难过）；右上腹壁可波及质硬结节，大小约1cm，轻压痛。生化查验：癌胚抗原（CEA）：13.3ng/ml ↑。余无特殊。

临床会诊：胃癌术后伴腹壁、胸背肌间多发升沉（IV期，HER2阳性，pMMR）

视频1. 基线（一线调节前）影像学

二、调节经过

1.一线调节

调节有筹算：（第一阶段）2023年4月1日至2023年6月27日，患者禁受“白卵白紫杉醇＋卡铂＋曲妥珠单抗＋帕博利珠单抗”有筹算调节4个周期；（第二阶段）2023年7月24日至2023年11月28日，禁受“曲妥珠单抗＋帕博利珠单抗”督察调节6个周期。

疗效评估：第一阶段调节后，患者腹壁难过缓解，复查影像学自大“腹壁、胸背肌间升沉灶较前削弱”，最好疗效：部分缓解（PR）。

复发升沉：12月20日，影像学领导“胸背肌间、腹壁结节均较前增大”，CEA方针飙升至85.7ng/ml ↑，疗效评估：疾病进展（PD）。

初次无进展糊口期（PFS）1：8个月

图1. 一线调节前后的CEA方针变化情况

2.二线调节

二次活检：2023年12月20日，行腹壁肿块穿刺活检术，病剖释诊：（腹壁结节）中-低分化腺癌。免疫组化“CKPAN（+），CK7（部分+），cerbB2（GC）（3+），ck20（-），p40（-），Claudin 18.2（-），c-MET（2+）”

调节有筹算：2023年12月21日至2024年4月29日，禁受“帕博利珠单抗+维迪西妥单抗”调节8个周期。

疗效评估：2024年2月29日，评效：疾病沉稳（SD）。

复发升沉：2024年5月23日，复查胸部及全腹部增强CT领导“胸背肌间、腹壁结节均较前增大，两肺新发结节”，疗效评估：PD。患者腹壁结节难过加剧，NRS评分：3分，赐与口服“塞来昔布”止痛，局部吞并高强度聚焦超声（HIFU）调节。

第二次无进展糊口期（PFS2）：4个月

图2. 二线调节前后的CEA方针变化情况

3.三线调节

调节有筹算：2024年5月27日至2024年12月6日，赐与“德曲妥珠单抗（300mg，Q4W）”调节8个周期。

疗效评估：三线调节后，患者的腹壁难过基本缓解。8月5日和11月10日，复查影像学领导“胸背肌间、腹壁结节、两肺结节、腹膜后淋捧场：均较前较着削弱”（图4），同期患者的CEA方针由124.9ng/ml大幅回落至20ng/ml以下，全体评效：PR。全体耐受性可，仅出现乏力I级。

第三次无进展糊口期（PFS3）：于今，患者已抓续调节6个月余，PFS3尚未达到（NR）。

图3. 三线调节前后的CEA方针变化情况

图4. 三线调节前后的影像学变化情况

病例2：南边医科大学南边病院

一、基本情况

患者男性，77岁。

病史追溯：患者因“发现胃癌肝升沉10月，概括调节后进展1月余”于2024年3月15日就诊于我院。10个月前（2023年5月），患者因体检发现肝占位，外院行“B超诱惑下右肝组织穿刺活检”，病理领导“升沉性腺癌，结合免疫组化表型及临床病史，适当胃腺癌升沉。免疫组化：SATB2（-），TTF-1（-），PSA（-），PAX8（-），GATA-3（-），MSH6（+），MSH2（+），MLH1（+），PMS2（部分+），C-MET（1+），HER2（3+），PD-L1：CPS＜1，Claudin18.2（0）”。随后，患者禁受一线调节，8个月后进展。

住院查验：查体：ECOG：2分，食欲食量差，养分气象差。实验室查验：CA72-4 12.70U/mL ↑、CEA 443.37ng/ml ↑、CA-199 8259.65 U/mL ↑。余无特殊。病快乐诊：（右肝穿刺）均分化腺癌，琢磨胃癌升沉。CK7（+），CDX2（+），CK20（部分+），SATB2（-），TTF-1（-），PSA（-），PAX8（-），GATA-3（-），MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+），PMS2（+），C-MET（1+），HER2（2+：30%；3+：70%；总体评分：3+），Claudin18.2（0），PD-L1（CPS<1）。

临床会诊：胃腺癌伴肝升沉（IV期，T4N3M1，HER2阳性）

二、调节经过

1.一线调节（外院）：

调节有筹算：（第一阶段）2023年5月至2024年2月，患者禁受“SOX化疗（奥沙利铂+替吉奥）+抗PD-1单抗”有筹算调节；（第二阶段）2024年2月至2023年3月4日，赐与14次放疗，后因反作用不耐受住手调节。

复发升沉：2024年2月，CT复查领导进展，第一阶段评效PD。2024年3月13日，再行胸腹部CT查验，领导“胃癌伴多发升沉（肝脏、脾脏、双侧盆壁淋捧场），同期伴有腹盆腔积液与双肺支气管彭胀感染。”，第二阶段评效PD。

PFS1：8个月

2.二线调节（本院）：

调节有筹算：2024年3月15日至2024年5月8日，赐与“白卵白紫杉醇+曲妥珠单抗+抗PD-1单抗”有筹算调节3个周期。

复发升沉：2024年6月，患者出现全身骨痛，右下胸壁、右侧大腿前及右侧腹股沟均可波及肿大淋捧场，复查PET-CT领导“胃癌伴多发升沉（脑、肺、肝、脾、肾、左侧骨骼、全身多处肌肉、腹膜、淋捧场世俗升沉）”，评效：PD。

PFS2：0个月

图5. 二线调节3周期后的全身PET-CT查验

3.三线调节（本院）：

调节有筹算：2024年6月14日至2024年9月5日，赐与“德曲妥珠单抗+抗PD-1单抗”调节4个周期。

疗效评估：2024年7月30日，复查全身PET-CT领导“贲门胃底癌调节后活性残留，多发淋捧场升沉灶减小、代谢减低，脑、肺、肝、脾、肾旁、左侧髂骨及全身多处肌肉升沉灶代谢均减低且部分坏死，盆腹腔腹膜升沉代谢减低、部分病变削弱”，评效：PR。

图6. 三线调节2周期后的全身PET-CT查验

图7. 三线调节前后的CEA和CA-199方针变化情况

PFS3：3个月。

总糊口期（OS）：2024年10月，患者升天。自患者2023年5月确诊晚期胃癌至离世，OS为1年5个月。

总结

针 对 HER2阳性的晚期胃癌患者，在阅历一线抗HER2调节进展后，后续调节本事的遴荐极度有限。三线及更后线的调节不时依赖于单药化疗、抗血管生成药物和免疫调节，这些有筹算天然能在一定进度上减慢疾病的进展，但中位OS不及7个月，客不雅缓解率（ORR）也低于10%[2-3] ，疗效有待提高。上述两个病例便反馈了这一调节逆境，同期也展示了德曲妥珠单抗在胃癌三线调节中的素雅疗效和安全性。

德曲妥珠单抗当作一种篡改的抗体偶联药物（ADC），由靶向HER2的东说念主源化单克隆抗体与拓扑异构酶1禁锢剂灵验载荷通过四肽可裂解联贯子联贯而成。德曲妥珠单抗能与肿瘤细胞名义的HER2受体靶向结合，通过内吞参加肿瘤细胞内并开释灵验载荷，不仅拓荒靶肿瘤细胞的凋一火，还不错凭借其膜渗入性拓荒相近肿瘤细胞凋一火，从而领路旁不雅者效应 [4] 。这种私有的作用机制为德曲妥珠单抗在临床应用中领路出色的疗效奠定了基础。在DESTINY-Gastric01参谋 [5] 中，德曲妥珠单抗后线调节使HER2阳性晚期胃癌患者的中位OS延迟至1年以上（12.5个月），ORR提高至51.3%。同期，德曲妥珠单抗的疾病禁止率（DCR）达85.7%，中位缓解抓续时期（DoR）接近1年（11.3个月），意味着大部分患者不错作念到至少疾病沉稳，况兼抓续起效。

德曲妥珠单抗不仅在临床参谋中泄漏亮眼，在真确世界中也展示了超卓的实力。病例1中的患者阅历胃癌根治术后复发，并在一线和二线调节后出现疾病进展，三线给与了德曲妥珠单抗单药调节，驱散腹壁难过症状基本得到缓解，而且影像学自大多处升沉灶（胸背肌间、腹壁结节、两肺结节、腹膜后淋捧场）均较前较着削弱，CEA方针也大幅下落，达到了PR的疗效。患者的PFS也曾抓续特出6个月，且调节历程中的耐受性素雅，仅出现轻度乏力，生活质地得到了显赫改善。值得预防的是，患者在一、二线先后使用过不同机制的抗HER2调节，但二线的疗效欠佳（SD，PFS 4个月）。因此，这一病例不仅进一步证据了德曲妥珠单抗在肿瘤禁止及延迟PFS方面的上风，更彰显了其当作具有私有作用机制的篡改式ADC药物的强劲抗肿瘤才智。

病例2的患者为老年男性，病情复杂且严重，初诊即伴肝升沉，在一线和二线调节后马上进展，肿瘤出现了全身多器官的世俗升沉，病情完满失控，预后极差。但是，在德曲妥珠单抗吞并抗PD-1单抗的三线调节中，患者再次取得了PR的疗效，PET-CT驱散自大全身多处升沉灶代谢减低、部分病灶以至有所削弱，尽管PFS相对较短，仅为3个月，但鉴于其病情的严重性和复杂性，这一疗效无疑是令东说念主饱读吹的。这一病例也领导咱们，对于晚期胃癌患者，尤其是那些病情世俗升沉的患者，概括调节战略和个性化调节有筹算的遴荐至关焦虑。有参谋指出，德曲妥珠单抗吞并抗PD-1抗体在小鼠模子中自大出比单一疗法更高的抗肿瘤效果，这可能成绩于德曲妥珠单抗拓荒的T细胞活性和PD-L1抒发上调，以及抗PD-1抗体对PD-1/PD-L1通路的阻断作用 [6] 。此外，大型前瞻性参谋也撑抓免疫调节在晚期胃癌三线调节中的应用 [7-8] ，因此，在顶点复杂的病例中，通过德曲妥珠单抗吞并免疫调节，不错在一定进度上扰乱单一疗法的局限，扫尾协同增效的调节主义。

在这两个病例中，德曲妥珠单抗不仅在相对局限的升沉病例中泄漏出了抓久的疗效，还辞世俗升沉的病例中扫尾了病情的灵验禁止，体现了其强劲的抗肿瘤才智。此外，这两例患者在调节历程中均未出现严重的不良反应，全体耐受素雅，患者生活质地得到了灵验保险。这对于晚期胃癌患者而言至关焦虑，因为他们在禁受调节的同期，还需要保抓素雅的体魄气象以应酬疾病诊疗的挑战，更渴慕在有限的生命时光中保抓尊容和生活质地。要而论之，德曲妥珠单抗在HER2阳性晚期胃癌三线调节中的稠密后劲得到了充分考据。改日，跟着更多临床数据的积存和调节造就的丰富，笃信德曲妥珠单抗将在晚期胃癌的调节中领路愈加焦虑的作用，为更多胃癌患者带来但愿和福音。

科室先容

浙江大学医学院从属第二病院肿瘤内科

浙大二院肿瘤内科是浙江省概括病院最早诞生的化疗专科（1989）方位肿瘤学科是国度重心学科，卫生部临床重心专科，在国内享有很高的地位，世界知名肿瘤群众郑树西宾和张苏展西宾是该学科点的带头东说念主。 在肿瘤内科袁瑛主任的领导下，该科领有一支高教会的医师队伍，现存医师21名，其中主任医师5名，副主任医师8东说念主，主治医师6东说念主。 其中19位医师具有博士学位，领有床位64张，科内共分两大专科组，分辨为胸部肿瘤组和消化说念肿瘤组。 以化学药物调节为主，概括诈骗生物靶向调节、内分泌调节、免疫调节和全身及局部热疗，中医药等多种本事概括调节各式常见中晚期肿瘤。 当今主要收治的疾病有： 肺癌、乳腺癌、结肠癌、直肠癌、胃癌、胰腺癌、头颈部肿瘤，以及淋巴瘤、软组织肿瘤、卵巢癌和各式升沉性肿瘤。 门诊由高年资主治医师及以上职称者坐诊，确保诊疗质地。 每天均设有群众名医门诊，同期开设肺癌内科概括调节门诊和大肠癌、乳腺癌多学科诊治门诊，更好的为病东说念足下事。 当作国度抗肿瘤新药的参谋基地，承担和参与多项新药临床测验，于今已参加国外大型新药临床测验40余项，各类国内新药临床测验60余项，使更多中晚期肿瘤患者有可能从头药参谋中获益。 本科室还有UHR-2000型大功率聚束微波热疗机，微波热疗对放、化疗有很强的增敏作用，能刺激肿瘤对放、化疗的明锐性，提高放、化疗的效果，尤其是对禁止恶性胸腹腔积液有显赫疗效。 通过内科的概括调节，我科对大肠癌、肺癌、乳腺癌及软组织赘瘤等肿瘤的调节也曾达到国内先进水平。

南边医科大学南边病院是南边医科大学第一从属病院、南边医科大学第一临床医学院，承担临床医疗、医学莳植、医学科研和提神保健等任务，是大型概括性三级甲等病院和国度区域医疗中心。病院创建于1941年，建院时为新四军第三师后方病院。1975年，病院番号救助为中国东说念主民自若军第一军医大学第一从属病院，经总后勤部批准对外称“南边病院”。2004年，病院随第一军医大学转制打法至广东省，改名为南边医科大学南边病院。

病院现存院本部和增城院区，托管白云分院、太和分院；与江西省赣州市东说念主民政府配合，依托赣州市东说念主民病院（南边医科大学南边病院赣州病院）共开国度区域医疗中心。病院现为国度区域医疗中心诞生输出病院、委省共开国度创伤区域医疗中心、国度疑难病症（肿瘤）诊治才智提高工程单元、国度区域中医（风湿病科）诊疗中心、国度高级学校学科篡改引智猜度（“111猜度”）面孔基地、广东省高水平病院“登峰猜度”首批重心诞生单元，设有器官贫穷防治国度重心实验室、慢性肾病国度临床医学参谋中心，以及广东省肾脏病参谋所、广东省肝脏疾病参谋所、广东省创伤骨科参谋所和南边消化病参谋所。病院领有国度级重心学科5个、国度级临床重心专科17个，国度临床重心专科诞生面孔1个，临床医学、口腔医学为一级学科博士学位授权点。领有中科院院士1名、双聘院士7名，长江学者、国度杰青、国度优青、科技部中后生篡改领军东说念主才等国度级东说念主才60余名。2006年，侯凡凡院士在慢性肾脏病防治参谋恶果发表在《新英格兰医学杂志》（NEJM）上，引起国外医学界高度轻柔，也扫尾了中国内地学者在该杂志上发表论著著述零的扰乱；2019年，李国新西宾在腹腔镜微创胃癌调节方面最新的参谋恶果发表在《好意思国医学会杂志》（JAMA）上，并被写入好意思国NCCN指南；2022年，张惠杰西宾对于肥壮患者饮食扰乱的临床参谋恶果发表在《新英格兰医学杂志》（NEJM）上，是迄今为止我国代谢畛域在该杂志发表的第一个临床扰乱原创性参谋恶果。病院曾先后取得国度科技跨越二等奖10项、省部级一等奖35项；2022年病院取得国度天然科学基金资助169项，在世界医疗机构中名列第三。比年来，在国内巨擘病院名次榜中，病院稳居国内概括病院前15-20名，肾内科、感染科、整形科、血液科、病理科、消化科等10-15个专科参加世界前十或得到提名。

经过八十年的办院积淀、几代东说念主的极重勤恳，南边病院也曾发展成为概括实力丰足、学科特质杰出、处分水平先进、文化底蕴深厚、在世界乃至国外享有高尚声誉影响的高水平参谋型病院。1995年，中央军委授予病院惠侨医疗中心“法式医疗惠侨科”荣誉称呼，江泽民同道亲笔题词“救死扶伤忘我奉献，极重昌盛永葆推行”。病院曾先后荣获三军防治非典先进单元、世界抗震救灾勇士集体、世界抗争新冠肺炎疫情先进集体、世界先进基层党组织、世界粹雷锋行径示范单元、世界端淑单元等荣誉或称呼，披败露了“世界说念德法式”、“期间楷模”骆抗先西宾为代表的一批典型东说念主物。

奋进新期间，启程新征途。南边病院将链接以党的新期间卫生和健康职责方针为指导，坚抓正确的办院标的，阐扬“以东说念主为本，生命至上”院训精神，继承“医德为上、质地为本、特质为先”办院理念，以高质地发展为主题，倾情做事患者为己任，履行社会包袱为要务，为诞生国内一流、国外有影响的参谋型病院不懈昌盛。

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参考文件：

[1]郑荣寿, 张想维, 孙可欣, 等. 2016年中国恶性肿瘤流行情况分析［J］. 中华肿瘤杂志, 2023, 45（3）：212-220.

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谜底：A、B、C正确。

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